INTRODUCCIÓN

¿Qué es la esterilidad?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la esterilidad como la incapacidad de lograr un embarazo clínico en una pareja que no toma medidas anticonceptivas, y es sexualmente activa, durante un periodo de al menos un año (en mujeres mayores de 35 años, este periodo de tiempo se reduce a 6 meses). Es importante diferenciar este término del de infertilidad, que se define como la incapacidad para tener un hijo vivo, aunque hoy en día ambos términos confluyen en lo que se ha denominado disfunción reproductiva.

¿Cuáles son sus causas?

Etiología múltiple: en aproximadamente el 30% de estas parejas la infertilidad se debe únicamente al factor masculino, en otro 30% se debe únicamente a factores femeninos. En otro 30% es debida a una combinación de ambos factores (femenino-masculino). El 10% restante es lo que se denomina infertilidad idiopática o de origen desconocido.

Las causas de la infertilidad femenina incluyen:

• Edad
• Trastornos ovulatorios (SOP, mala calidad ovocitaria, hiperprolactinemia)
• Anomalías tubáricas (hidrosálpinx, bloqueo tubárico, obstrucción tubárica, adherencias pélvicas)
• Anomalías uterinas (endometriosis)
• Alteraciones cromosómicas

Entre las masculinas se encuentran: criptorquidia, infecciones (orquitis, epididimitis), varicocele, cirugías inguinales, exposición a sustancias tóxicas (pesticidas, metales pesados, alcohol, tabaco y otras drogas) y tratamientos farmacológicos (quimioterapia), malformaciones congénitas (en el Sd. Klinefelter, Sd. de Kallman), etc.

¿Qué es la reproducción asistida?

Es el conjunto de técnicas y tratamientos que sustituyen el proceso natural de la reproducción con el objetivo de facilitar un embarazo.

Existen diferentes técnicas: IA (conyugal o con semen de la pareja, o de donante), FIV, ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide). Estas dos últimas son en las que nos centraremos posteriormente.

ESTUDIO BÁSICO PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO

Pruebas en la mujer:

Determinación de la reserva funcional ovárica y de la ovulación

Pruebas bioquímicas (Estradiol, FSH, LH, AMH, inhibina B) y estudio ecográfico.

La AMH es una glicoproteina dimérica que es sintetizada en la mujer por las células de la granulosa de los foliculos preantrales y antrales pequeños y juega un importante papel en el crecimiento de los foliculos. Hoy en dia es considerada como la hormona que mejor predice la reserva funcional ovárica ya que a diferencia de la FSH, presenta una baja variabilidad intra ciclo (aunque se sugiere determinarla en fase folicular precoz, puede hacerse en cualquier momento del ciclo ovárico debido a esta baja variabilidad). Además, sirve como predictor de respuesta a los tratamientos de estimulación ovárica.

FSH: es una glicoproteina sintetizada y secretada por las células gonadotropas de la adenohipófisis. Su determinación plasmática en el 2º-4º día del ciclo se ha estado utilizando desde hace más de 30 años como marcador de reserva ovárica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que su secreción es pulsátil, circadiana y que está influenciada por retroalimentación a través de la inhibina B y el estradiol. Además presenta una elevada variabilidad intra e inter ciclo.

Niveles basales persistentemente elevados de FSH (>10 mUI/mL) se han relacionado con una disminución de la reserva ovárica, menor calidad ovocitaria, menor respuesta a los ciclos de estimulación. Y sus niveles (>20 mUI/mL), con una reserva ovárica agotada.

Inhibina B <35-40 pg/ml indica mal pronóstico, pues revela alteraciones en la reserva ovárica y una mala respuesta a TRA.

Recuento de folículos antrales: en fase folicular precoz. Al igual que la AMH, se correlaciona con la respuesta a los tratamientos de estimulación ovárica. De acuerdo a este recuento la RO se clasifica en 3 tipos:

• Normal: 5 a 10 folículos de 2 a 10 mm en cada ovario.
• Baja: <5 folículos de 2 a 10 mm en cada ovario
• Alta: >10-12 folículos de 2 a 10 mm en cada ovario

Valoración del factor tubo-peritoneal

Mediante histerosalpingografía, histerosonosalpingografía (HSSG) o laparoscopia. Estas pruebas quedan relegadas a los resultados del seminograma del hombre en caso de una pareja heterosexual.

Pruebas en el varón

Estudio hormonal y seminograma básico + REM, donde se estudiará el volumen, número, morfología, movilidad y supervivencia de los espermatozoides, así como características bioquímicas del semen.

Se realizará un cariotipo a la pareja para descartar alteraciones cromosómicas.

ETAPAS PARA FIV O ICSI

Estas son las diferentes etapas de ambos procedimientos, que se diferencian en la etapa de fecundación.

Estimulación ovárica

Cuyo objetivo es promover el desarrollo y maduración de múltiples folículos ováricos (intentando evitar en SHO), que nos permita garantizar al menos la transferencia de un embrión de buena calidad. Existen diferentes protocolos, que se emplearán de forma individualizada (en función de la RO, de la respuesta a tratamientos previos de estimulación, etc.).

Durante el tratamiento se realizan controles ecográficos y determinaciones de estradiol: cuando los folículos tengan un diámetro folicular de 17 mm a 20 mm y los niveles de estradiol estén entre 150 y 200 pg/ml cuando se debe desencadenar la ovulación e inducir la maduración final de los ovocitos. Para ello se administrará hCG y en torno a las 36 horas se programará la realización de la punción folicular.

Punción folicular

Se realiza mediante ecografía transvaginal, bajo sedación y requerirá profilaxis antibiótica en casos de endometriosis, EIP, alteraciones pélvicas, quistes dermoides o cirugía pélvica previa. Tiene una incidencia baja de complicaciones entre las que se incluyen el sangrado e infecciones.

El ecógrafo tiene acoplada una aguja y por medio de un sistema de vacío se van llenando los tubos estériles del líquido folicular de los diferentes folículos. Estos tubos deben permanecer a 37º y ser transportados a esta temperatura al laboratorio.

¿Y qué ocurre en el laboratorio?

Se van recuperando los ovocitos del líquido folicular de forma manual con una pipeta de vidrio y siempre a una temperatura controlada de 37º. Estos ovocitos están rodeados de células de la granulosa y reciben el nombre de complejos cúmulo-ovocito. Se van recogiendo en una placa con medio tamponado con MOPS, donde se van a ir limpiando pasándolos de gota a gota.

De esta placa, se pasan a una 2ª placa con medio IVF para dejarlos en la incubadora hasta decidir qué técnica de reproducción se llevará a cabo.

Por otro lado, se realiza un swim-up con el objetivo de eliminar el plasma seminal y separar los espermatozoides móviles de los inmóviles y de otras células no espermáticas que contiene el eyaculado. De esta forma, los espermatozoides con mejor movilidad quedarán en la superficie del medio (IVF) y se incuban hasta su utilización en las TRA.

Una vez finalizadas estas técnicas es el momento de decidir qué técnica de reproducción se va a emplear: ¿Cuántos ovocitos tiene la paciente? ¿Ha tenido ciclos previos? ¿Cómo es el semen?

 ICSI

1- Denudación y evaluación de la madurez ovocitaria

La denudación (pelado) consiste en separar las células de la corona radiata y de la granulosa del ovocito para permitir la microinyección. Es proceso se lleva a cabo a través de dos métodos: químico (enzima hialuronidasa rompe los enlaces entre las células de la granulosa) y mecánico: se hace pasar a los ovocitos por capilares de mayor a menor diámetro (200 y 135 µm) para retirar los restos.

Se prepara una placa en la que uno de los pocillos contiene HYASA diluida con medio de cultivo. En este pocillo los ovocitos no deben permanecer más de 30”. Después se pasan a un segundo pocillo para lavarlos y se comienza a utilizar la stripper con el capilar de 200.

Después, se ven cuántos de los ovocitos son maduros, es decir, están en metafase II (presentan un corpúsculo polar en el espacio perivitelino) y éstos junto con los que están en metafase I se pasan a una placa con medio GTL. Los ovocitos en metafase I pueden madurar in vitro en el tiempo hasta que se realice la microinyección (aproximadamente unas dos horas desde la denudación).

2- Preparar placa de ICSI

Esta placa contiene dos gotas de 5 µL de PVP (polivinilpirrolidona): medio empleado para la inmovilización de los espermatozoides y a la derecha de éstas, haciendo fila se colocan gotas de 5 µL de MOPS, donde se colocarán posteriormente los ovocitos. Toda ella se cubre de aceite. Aproximadamente 2 horas más tarde de la decumulación de los ovocitos se procederá a la realización de la microinyección. En las gotas de PVP se depositarán los espermatozoides y en las de MOPS, los ovocitos.

3- Microinyección

Para realizar la ICSI lo primer que se debe hacer es colocar y alinear las agujas: una de sujeción o HOLDING (que nos permitirá mantener el ovocito fijo y con el corpúsculo polar situado a las 12h o las 6h) y la aguja de ICSI, para microinyectar el SPZ. Después, se aspira una pequeña cantidad de PVP de la gota inferior con la aguja de ICSI y se pasa a una de las gotas de PVP que contenga espermatozoides. Cuando se selecciona un SPZ (el que consideremos que tiene buena movilidad y morfología), se inmoviliza con un golpe en la cola (así se evita que el flagelo dañe las estructuras celulares del ovocito y se facilita la fecundación) y se aspira por la cola. En este momento, se pasa a una gota de MOPS y se inmoviliza el ovocito con la holding y se coloca el corpúsculo polar en posición de las 12 o las 6 horas para evitar dañar el huso meiótico, que suele estar adyacente al corpúsculo.

Finalmente, se aproxima la pipeta de ICSI a la zona pelúcida del ovocito y se aproxima el espermatozoide a la putna de la pipeta. Se presiona el ovocito hasta atravesar la zona pelúcida y se aspira una pequeña cantidad de citoplasma para confirmar que la membrana se ha roto. Se deposita entonces el SPZ y se retira suavemente la aguja.

Cuando finalicemos la microinyeccion de los ovocitos, los pasaremos a la placa de GTL.

FIV

Consiste en poner en contacto durante varias horas y en una palca de cultivo los cúmulos ovocitarios recuperados tras la punción con los espermatozoides (previamente capacitados). ¿Cuál es la concentración de espermatozoides necesaria? Se pueden inseminar varios ovocitos juntos y se requerirán aproximadamente 500.000 spz por microgota.

Al día siguiente (pasadas 16-18 horas) se procederá al pelado de estos ovocitos con capilares de mayor diámetro que los empleados previa ICSI (200 y 155 micras) y se valorará si éstos han fecundado.

Tanto después de haber realizado una FIV como una ICSI hay que valorar si ha habido fecundación mediante observación directa en el microscopio invertido. Si hay una fecundación normal, observaremos dos pronúcleos (con nucleolos en su interior) en el citoplasma del ovocito y dos corpúsculos polares en el espacio perivitelino.

CULTIVO DE EMBRIONES

Hoy en día mediante la tecnología time-lapse, se permite una observación del crecimiento de los embriones sin necesidad de extraerlos del incubador.

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

Ecoguiada (mediante control ecográfico abdominal) y mediante el empleo de catéteres suaves (ya que los rígidos incrementan el peristaltismo uterino y reducen las tasas de implantación). La punta del catéter debe quedar dentro de la cavidad uterina sin tocar el fundus.

¿Cuándo?

• D+2 o D+3 (tienen mayor potencial de implantación que en D+2). Resto de embriones viables: dejar evolucionar y congelar en D+5/+6
• Blastocisto (D+5): mayor tasa de gestación y de RN vivo, consiguiendo una mejor selección embrionaria y la reducción del nº de gestaciones múltiples. Congelar los de mejor calidad.