Introducción

Maxwell Wintrobe y Mary Buell describieron (1933) por primera vez una proteína anormal que se precipitaba en condiciones de frío y se encontraba en el suero de un paciente diagnosticado con mieloma múltiple asociado con una trombosis de la vena retiniana unilateral y el fenómeno de Raynaud. En 1947, Lerner y Watson llamaron a estas proteínas insolubles frías “crioglobulinas” (CG).

Para poner en contexto debemos diferenciar tres tipos de crioproteinas:

1- Criofibrinógenos (CFs), que solo precipitan en plasma, lo que puede ocurrir de forma independiente o en asociación con CG. Las neoplasias, infecciones y enfermedades autoinmunes pueden inducir la aparición de CFs y causar manifestaciones cutáneas como el fenómeno de Raynaud y la púrpura, así como trombosis arteriales y venosas.

2- Las aglutininas son anticuerpos dirigidos contra antígenos situados en la membrana de los hematíes, por lo que puede conducir a anemias hemolíticas. Hay dos tipos: las agluitininas calientes y las frías o crioaglutininas:

Las aglutininas calientes son de tipo IgG con una afinidad máxima de unión a 37º C que pueden presentar, o no, fijación de complemento.

Las crioaglutininas, que tienen una afinidad máxima de unión a los hematíes a 4º C. Suelen ser de tipo (IgM y, menos frecuentemente, IgG)

3- Las crioglobullinas, que son el objeto de esta sesión.

Las crioglobulinemias son patologías relativamente poco frecuentes, con una prevalencia de 1:100.000 personas, afectando más al sexo femenino que al masculino (ratio 3:1) y principalmente a un rango de edad de 42-52 años. La prevalencia se encuentra estrechamente asociada a la enfermedad subyacente, encontrándose un 16 % de pacientes con crioglobulinas entre los afectos de síndrome de Sjögren, un 17 % en VIH, un 25 % en lupus eritematoso sistémico y hasta un 60 % en virus de la hepatitis C (VHC). Un pequeño porcentaje de crioglobulinemias no se encuentra asociado a enfermedad, y son referidas como crioglobulinemias esenciales.

En 1974, Brouet y col. establecieron una clasificación de CG basada en su tipado por inmunoelectroforesis que agrupa las CG en tres tipos según el carácter mono o policlonal de las inmunoglobulinas (Ig) que la forman

Tipo I: CG simples formadas por una única Ig monoclonal

CG mixtas se dividen en los tipos II y III:

El tipo II de CG engloba a las CG mixtas formadas por una Ig monoclonal y una o varias Ig policlonales.

El tipo III encontramos CG mixtas formadas por una o varias Ig policlonales.

La clasificación de Brouet es ampliamente utilizada debido a su correlación con la presentación clínica.

Las crioglobulinas de tipo I son Ig monoclonales de IgM o IgG, rara vez isotipo IgA o cadenas libres. La concentración de crioglobulina es a menudo superior a 2 g/L

Son las crioglobulinas que se encuentran con una menor frecuencia (10-15 %) y se asocian a patología hematológica, principalmente a gammapatías monoclonales de significado incierto (40 %) y otras alteraciones de células B, como el mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldestrom o leucemia linfocítica crónica.

Por lo general, son crioglobulinemias asintomáticas, pero en algunos casos la precipitación de crioglobulinas en pequeños vasos puede generar oclusiones vasculares y la clínica, que está normalmente limitada a la piel y a veces al riñón, se desencadena por el frío.

Clínicamente, la crioglobulinemia tipo I tiene un comportamiento más benigno que la II o la III, ya que en la mayoría de ocasiones sólo afecta a la piel y es raro que otros órganos, como el riñón o el sistema nervioso se vean involucrados.

Las Crioglobulinas mixtas incluyen tipo II y tipo III.

Las crioglobulinas de tipo II están constituidas por IgG policlonal y un componente monoclonal, habitualmente IgM que presenta actividad de factor reumatoide (FR). Son las que se detectan con una mayor frecuencia (50-60 % de pacientes crioglobulinémicos). La actividad FR de la crioglobulina monoclonal conduce a la unión de su fragmento cristalizable (Fc) a la IgG policlonal.

Las crioglobulinas de tipo III están formadas por IgG e IgM policlonales, las segundas con actividad de FR. Se encuentran a una frecuencia intermedia las de tipo I y II (25-30 %)

La IgM y la IgG son los isotipos de Ig más frecuentes que se encuentran en las crioglobulinas mixtas, pero la IgA monoclonal o policlonal puede también estar asociado.

Las crioglobulinas mixtas se asocian a infecciones crónicas, incluidas las enfermedades virales (hepatitis B y C, VIH), infecciones bacterianas o parasitarias (principalmente las de tipo II). Las enfermedades autoinmunes que conllevan una hiperestimulación del sistema inmune en general y de la síntesis de anticuerpos en particular, están más asociadas a CG tipo III.
La asociación más alta se encuentra entre las crioglobulinas de tipo II y la infección por VHC (hasta un 95 %)

También se han detectado crioglobulinas de tipo III que muestra IgM oligoclonal o mezcla de oligo y policlonal. Este subgrupo podría tratarse de un estado de transición de crioglobulinemia de tipo III a tipo II y se han denominado crioglobulinas de tipo II-III.

Mecanismos de precipitación

La precipitación de la crioglobulina de tipo I se debe a una disminución de la solubilidad a baja temperatura y no a la formación de inmunocomplejos. La inmunoglobulina monoclonal concentrada puede agregarse reversiblemente in vivo y contribuir a la enfermedad.

El mecanismo precipitación crioglobulinas mixtas combina la formación de inmunocomplejos y la precipitación en vasos pequeños y medianos.

El tamaño de los complejos inmunes es temperatura dependiente. Las IgM con actividad FR se unen preferentemente con IgG1, menos con IgG2 e IgG4, y no con la subclase IgG3.
Igual que para los agregados de crioglobulinas monoclonales, la precipitación de inmunocomplejos es inhibida por aumento de la fuerza iónica y pH extremo lo que sugiere que la interacción electrostática entre IgM e IgG facilita el aumento de tamaño de los complejos inmunes.

La actividad FR de las crioglobulinas monoclonales se adquiere por hipermutación somática de tumores malignos o clones de células B no malignas.

Procedimiento analítico

La extracción del suero se realiza bajo condiciones especiales, ya que para una detección óptima de crioglobulinas, se deben seguir unas condiciones estrictas de extracción y transporte de muestras. La capacidad de detectar las crioglobulinas en el suero depende fundamentalmente de la calidad de la etapa preanalítica. Las muestras de sangre se recogen en seco, sin gel de separación. No deben usarse quelantes de calcio, como el EDTA, porque algunas crioglobulinas necesitan Ca para precipitar. Hay que tener en cuenta que para obtener pequeñas cantidades de crioprecipitado es necesario un volumen importante de muestra.

La técnica más precisa y sencilla para determinar el isotipo de la crioglobulina (IgG, IgA o IgM, kappa o lambda), es la electroforesis seguida de inmunofijación del crioprecipitado disuelto. La electroforesis-inmunofijación indica el grado de pureza del crioprecipitado por la ausencia de otras proteínas séricas, ya que la presencia de albúmina en este carril indicaría un mal lavado de la CG en el proceso de purificación. Este método nos informa de la monoclonalidad o policlonalidad de las inmunoglobulinas presentes en el crioprecipitado.

La cuantificación de la actividad de FR en el crioprecipitado y en la alícuota de suero restante disuelta a 37 °C es importante para definir mejor las crioglobulinas y su actividad. La medida de la actividad funcional del complemento (CH50), C3 y las fracciones de C4 en el suero también son indicadores de una actividad de crioglobulina.

Mecanismos de patogenia

Las crioglobulinas monoclonales (tipo I) forman agregados que pueden aumentar de tamaño en temperaturas frías. La obstrucción de vasos de medio y pequeño tamaño por estos agregados conducen a vasculitis responsable de púrpura, livedo reticularis o necrosis.

Las crioglobulinas mixtas (tipo II) forman inmunocomplejos. Cuando la temperatura disminuye, el tamaño de los complejos aumenta y pueden precipitarse en vasos pequeños y medianos

Enfermedad crioglobulinémica

Para llegar al diagnóstico de enfermedad o vasculitis crioglobulinémica son necesarios la presencia de crioglobulinas en suero y el cumplimiento de una serie de criterios clínicos y de laboratorio. La mera presencia de crioglobulinas en sangre define el término crioglobulinemia, mientras que la coexistencia de síntomas relacionados con las crioglobulinas es lo que define el síndrome o vasculitis crioglobulinémica.

Los síntomas generales de la crioglobulinemia se describieron por primera vez como la Tríada de Meltzer que asocia púrpura, astenia y artralgias.

La púrpura es el signo clínico más importante, sin embargo, los pacientes no sólo presentan manifestaciones en piel, sino que se puede acompañar de importante morbilidad, con afectación reno-pulmonar, hepática, neurológica y articular, entre otros. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son lesiones que afectan a los miembros inferiores. Las lesiones remiten espontáneamente dejando cicatrices parcheadas en la piel (depósito de hemosiderina). La púrpura puede ir acompañada de Fenómeno de Raynaud. Pueden aparecer úlceras, generalmente alrededor de loa maléolos y necrosis, especialmente en las extremidades.

La artralgia afecta manos, rodillas y caderas.

Otros síntomas frecuentes son las manifestaciones neurológicas, que aparecen en un 70-80 % de los pacientes, como neuropatías periféricas sensitivas, motoras o mixtas, produciendo parestesia y dolor, generalmente de las extremidades inferiores. La afectación renal como la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 (presencia de depósitos inmunes) aparece 10-30 % de los pacientes, y puede progresar a insuficiencia renal aguda o crónica después de varios años. La glomerulonefritis crioglobulinémica puede presentar desde proteinuria y hematuria asintomática hasta un síndrome nefrítico o nefrótico, que puede llevar a una rápida progresión a insuficiencia renal crónica.

Causas de crioglobulinemia

La crioglobulinemia monoclonal (tipo I) se asocia con tumores malignos de células B, en particular macroglobulinemia y mieloma de Waldenström, y con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). La capacidad de crioprecipitar es una característica de la proteína monoclonal. La crioglobulinemia monoclonal IgM sugiere macroglobulinemia de Waldenström u otro tipo de linfoma, como linfoma no Hodgkin o leucemia linfocítica crónica de células B.

La crioglobulinemia mixta (tipo II y III), del 70 % al 90 % de los casos se asocia a VHC, pero las manifestaciones vasculíticas se presentan solo en un 2 - 3 %. El VHC es un virus ARN de cadena simple causante de formas de hepatitis agudas y crónicas, que induce por varios mecanismos una proliferación clonal de células B, las cuales producen las CG que, bien por unión a partículas del VHC o por agregación entre ellas, se depositarán en los vasos sanguíneos, activarán al complemento y darán lugar a vasculitis. Los casos de crioglobulinemia mixta (tipos II y III) que no están relacionados con el VHC se asocian a otras infecciones, neoplasias linfoides de células B y enfermedades autoinmunes.

Conclusiones

• Las crioglobulinas pueden provocar vasculitis de vasos pequeños y medianos.
• La precipitación de agregados de crioglobulina monoclonal o inmunocomplejos se ven favorecidos por la temperatura fría, por los agentes químicos y las condiciones ambientales.
• Para su detección se requieren buenas condiciones preanalíticas, de transporte y la coagulación a 37 °C. La fase más crítica para la detección de crioglobulinas es la preanalítica.
• La cuantificación y tipificación de crioglobulinas es importante para confirmar el papel de las crioglobulinas en la enfermedad y respuesta al tratamiento.
• La naturaleza de las crioglobulinas y el propio mecanismo de crioprecipitación hacen que el procedimiento analítico sea muy largo (aproximadamente 7 días) y difícil de automatizar e incluso estandarizar.