Durante la gestación se producen cambios fisiológicos que se ven reflejados en los resultados de las pruebas de función tiroidea. Los más importantes se deben a un aumento en las concentraciones de proteína transportadora de hormonas tiroideas (TBG) y la estimulación del receptor de TSH por la gonadotropina coriónica humana (hCG).

El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo presenta modificaciones en mujeres normales durante el embarazo. Si bien la fisiología tiroidea materna y fetal son diferentes, ambos sistemas interactúan a través de la placenta y del líquido amniótico, lo cual permite la transferencia de iodo y de hormona tiroidea de la madre al feto. El pasaje transplacentario de tiroxina (T4) particularmente durante el primer trimestre del embarazo adquiere importancia para el desarrollo neurológico fetal y el adecuado coeficiente de inteligencia en los niños, especialmente en áreas iodo-deficientes.

HORMONAS TIROIDEAS EN EL EMBARAZO: ¿QUÉ HAY QUE TENER EN CUENTA? 

La tiroides: fisiología

La tiroides es una glándula de gran tamaño situada en la parte anterior e inferior del cuello, sobre la tráquea. Está constituida por dos lóbulos unidos por el istmo.

El tejido glandular está constituido por vesículas de forma irregular llamadas folículos. En su interior se encuentra una masa homogénea llamada coloide, donde se encuentran las hormonas tiroideas (hts). Sus células presentan un alto grado de diferenciación funcional y son capaces de concentrar yodo en contra de gradiente de concentración e incorporarlo a una proteína específica denominada tiroglobulina.

También encontramos otro tipo de células: células C o parafoliculares que secretan calcitonina. Ésta, es una hormona polipeptídica con acción sobre el metabolismo fosfocálcico.
Por lo tanto, la tiroides es una glándula formada por dos tipos de células: foliculares (secretan hormonas tiroideas) y parafoliculares (secretan calcitonina).

La tiroides: síntesis de las hormonas tiroideas

El yodo es esencial para la formación de las hormonas tiroideas. El 90% se absorbe en el intestino delgado en forma de yoduro y pasa a la circulación. En la tiroides entra en contra de gradiente mediante transporte activo Na+/I-, localizado en las membranas basales de las células. Este mecanismo requiere energía, por ello se encuentra vinculado a la Na+/K+ ATPasa de la membrana plasmática.

Una vez que el yoduro entra dentro del tiroides es transportado a la membrana apical de las células foliculares, donde se oxida con la partición de la tiroxinperoxidasa o TPO y el peróxido de oxígeno. El átomo de yodo reactivo se incorpora a determinados residuos tirosilo de la tiroglobulina. A continuación, las yodotirosinas se acoplan mediante enlace éter formándose T4 (tetrayodotironina) y T3 (triyodotironina), que son las hormonas tiroideas. Las monoyodotironina y diyodotironina no acopladas, se desyodan por acción enzimática para reciclar así el yoduro.

La tirodes secreta 20 veces más T4 que T3, aunque es ésta última la hormona tiroidea activa. Ambas hormonas circulan unidas a proteínas plasmáticas como la TBG (80%), la prealbúmina o la albúmina.

También secreta rT3, un producto sin acción hormonal conocida.

Hormonas tiroideas: regulación

Las hormonas tiroideas mantienen la actividad metabólica normal del organismo. Para ello, se lleva a cabo una regulación a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La TRH o tiroliberina es una hormona que se sintetiza en el hipotálamo y, por transporte axonal, alcanza la hipófisis anterior, donde se une a receptores específicos en las células tirotropas, estimulando la producción de tirotropina o TSH. Una vez liberada, la TSH se une a su receptor que se encuentra en la membrana basolateral de los tirocitos dando lugar a señales intracelulares que estimulan la síntesis y liberación de hormonas tiroideas.

La regulación de este eje se lleva a cabo principalmente por los siguientes mecanismos:

• Retroalimentación negativa por las hormonas tirodeas y la TSH.
• Control intratiroideo por la concentración de yodo. Cuando disminuyen sus niveles, aumenta la producción de T3. Mientras que cuando aumentan sus niveles inhibe la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas.
• Regulación periférica: conversión de T4 en T3 y en rT3 según necesidades. (Recuerda: la T3 es la hormona tiroidea activa que se genera también por desyodación de la T4).

En la presentación se representan los valores de referencia en adultos sin patología tiroidea.

Hormonas tiroideas: funciones

Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos biológicos actuando sobre receptores nucleares.

Su principal acción es incrementar la actividad metabólica en casi todos los tejidos del organismo: en el cerebro aumenta su desarrollo de maduración, aumenta la secreción de hGH estimulando el crecimiento de personas jóvenes, aumenta tanto la formación como resorción ósea, aumenta la síntesis de glucosa, proteínas y catabolismo de LDL, aumenta la lipólisis, aumenta la contractibilidad, el ritmo cardiaco y el tono vascular.

La tiroides en el embarazo

Durante la gestación, se producen cambios fisiológicos que se ven reflejados en los resultados de las pruebas de función tiroidea.

En la presentación se representa en una gráfica con la evolución de las diferentes hormonas en el embarazo.

Durante el embarazo, la tiroides materna necesita incrementar su producción de T4. Ello se debe a:

• Una reducción transitoria en los niveles de T4L debido al precoz aumento de los niveles de la TBG.
• A la pérdida de T4 por su pasaje y degradación placentaria.
• Menor disponibilidad de yoduro para la síntesis debido al aumento del FG del mismo.

Se han identificado al menos tres estimulantes tiroideos durante el embarazo: TSH, HCG y HCT (tirotrofina coriónica). Esta última en general se encuentra a niveles muy bajos por lo que se considera que no influye en el control de la función tiroidea durante el embarazo.

Los altos niveles de estrógenos durante el embarazo inducen un aumento en la concentración sérica de la TBG, lo cual se debe a una mayor síntesis hepática y a una menor degradación periférica producto de cambios en su contenido de ácido siálico. Los niveles de TBG comienzan a elevarse tempranamente, a partir del día 20 y alcanzan su máximo entre las semanas 20-24 de gestación, manteniéndose constantes hasta final del embarazo y volviendo a niveles normales al cabo de 6 semanas posparto.

Los niveles de prealbúmina no se ven modificados mientras que los de albúmina pueden descender relativamente debido al aumento de la volemia.

Los más importantes se deben a un aumento en las concentraciones de proteína transportadora de hormonas tiroideas (TBG) y la estimulación del receptor de TSH por la gonadotropina coriónica humana (hCG). La concentración de TBG se duplica debido a un aumento en su producción y una disminución en su aclaramiento lo que produce que se incrementen los niveles de T4 y T3 totales. En consecuencia, el tiroides aumenta la producción de HT para mantener una adecuada concentración de T4 y T3 libres.

Los niveles de HT totales se incrementan paralelamente al incremento de los niveles de TBG, por ello las HT totales no son de utilidad para el diagnóstico del hipertiroidismo durante el embarazo.

Por otra parte, la hCG presenta una considerable homología con la TSH (subunidad alpha común y subunidad beta de alta homología), resultando en una actividad estimuladora tiroidea débil (además, también hay una considerable homología entre los receptores de TSH y LH/HCG). La potencia tiroestimulante de la HCG es mucho menor que la de TSH estimándose que 1 mUI/L de TSH equivale a 40.000 UI/L de HCG. Las concentraciones de hCG aumentan pronto tras la fecundación, con un pico máximo a las 10-12 semanas, llevando a un incremento en la producción de HT y una reducción paralela de TSH. De forma que, en el primer trimestre de gestación, la TSH puede ser aparentemente baja simulando de manera transitoria un hipertiroidismo subclínico. En el segundo trimestre de gestación la secreción de hCG y la concentración de HT libres disminuyen volviendo la TSH a valores normales.

En base a esto, se puede postular que el pico de hCG origina un aumento en la producción de HT durante el primer trimestre con T4L en el límite superior, la cual, por retroalimentación negativa, determina la caída transitoria en los niveles de TSH.

El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo presenta modificaciones en mujeres normales durante el embarazo. Si bien la fisiología tiroidea materna y fetal es diferente, ambos sistemas interactúan a través de la placenta y del líquido amniótico, lo cual permite la transferencia de iodo y de hormona tiroidea de la madre al feto. El pasaje transplacentario de tiroxina (T4) particularmente durante el primer trimestre del embarazo adquiere importancia para el desarrollo neurológico fetal y el adecuado coeficiente de inteligencia en los niños, especialmente en áreas yodo-deficientes.

Se considera que el iodo, la TRH y las TSI atraviesan la placenta libremente, mientras que la misma es impermeable a la TSH. Sin embargo, la TRH materna no parece tener un rol en la regulación del eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo fetal.

Las necesidades nutricionales de yodo se incrementan durante el embarazo. Desde las primeras semanas de gestación hay un aumento del FG, que se traduce en un mayor aclaramiento renal de yodo. El otro mecanismo que conduce a la depleción materna de yodo se debe al paso transplacentario. La lactancia es otra fuente importante de pérdida de yodo para la madre. Por tanto, hay que tener en cuenta de que existe un riesgo de deficiencia de yodo en la madre durante todo el embarazo y el periodo de lactancia.

Es aconsejable aportar suplementos de yodo desde el inicio de la gestación. La administración de suplementos de yodo durante el embarazo, de alrededor 200 ug/día no tiene contraindicación alguna, ya que si fuera en exceso, se eliminaría por la orina.

Disfunción tiroidea: en el embarazo

Déficit de yodo e hipotiroxinemia materna:

La glándula tiroidea reacciona poniendo en marcha mecanismos que conducen un aumento del flujo sanguíneo, de la captación de yoduro y del peso de la glándula. Se produce una secreción preferente de la T3 por lo que se produce una situación de hipotiroxinemia, pero sin hipotiroidismo clínico o subclínico, porque la concentración de T3 suele ser normal o incluso elevada, por lo que no se genera un aumento de la TSH.

Hipotiroidismo (HipoC):

Concentración de TSH por encima del valor de referencia y una concentración de T4 libre baja.

HipoC: TSH mayor a 10 uU/mL independientemente de los valores de T4L o TSH mayor al P97.5 de VR locales (o TSH mayor a 2.5 uU/mL) y T4L por debajo del limite inferior de la normalidad para VR.

Si el hipotiroidismo no está bien tratado puede tener consecuencias negativas tanto para la madre como para el feto: aborto, parto prematuro, hta, muerte fetal y bajo peso al nacer. Como se ha comentado, la ht es fundamental en el desarrollo neurocognitivo del niño, por lo que si falta, puede llevar a trastornos de aprendizaje y menor coeficiente intelectual.

La tiroides fetal es capaz de secretar hts alrededor de la semana 12 de gestación, sin embargo, no produce cantidad suficiente hasta después de las 20 semanas y su producción sólo es adecuada a las 36 semanas. Esto hace que durante la primera mitad del embarazo y especialmente en el primer trimestre, el feto dependa exclusivamente del aporte materno.

Si hipoC diagnosticado antes de la gestación y en tto con levotiroxina, se recomienda planificar el embarazo para mantener TSH menor a 2.5 uUI/L. Al confirmar gestación, aumentar dosis de tiroxina y realizar controles de TSH y T4L para ajustar la dosis durante las 20 primeras semanas de gestación y realizar, en el segundo trimestre, los TRAb si paciente con hipoC iatrógeno tras tto definitivo de un hiperC previo.

Paciente diagnosticada como hipotiroidea: comenzar tto inmediato con dosis de levotiroxina suficiente para llegar a TSH menor de 2.5 mUI/L en el primer y segundo trimeste y menor a 3 mUI/L en el tercer trimestre.

Hipotiroidismo subclínico (HipoSC)

TSH por encima del valor de referencia con concentración de T4 libre normal.

HipoSC: TSH mayor al P97.5 para VR propios y menor a 10 con T4L normal.

Tto únicamente en caso de ATPO positivos. No se han descrito defectos en el desarrollo neurológico del niño pero si abortos y partos prematuros.

Si HipoSC y TPO negativos no existe evidencia suficiente de tto. Se sugiere iniciar si TSH mayor a 4 uUI/mL.

Seguir los niveles de TSH y T4 cada 4 semanas hasta la semana 20.

Hipertiroidismo

Se presenta con menos frecuencia que el hipotiroidismo. Las causas de hipertiroidismo clínico (TSH baja con ht elevadas) son las mismas que ocurren en la población no embarazada, siendo la enf. De Graves la más frecuente y se suman causas específicas del embarazo, que son las dadas por un aumento de la hCG que pueden dar lugar a tirotoxicosis gestacional transitoria. Hay que llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre las dos entidades ya que el manejo y el pronóstico es totalmente diferente. Los síntomas que habitualmente presentan las pacientes son: palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración excesiva y ansiedad.

Tirotoxicosis gestacional transitoria

La clínica está ausente o ser leve y además mejora a partir de las 12-14 semanas de gestación (coincidiendo con la disminución de los niveles de hCG) y porque no suele existir bocio ni oftalmopatía tiroidea y los TRAb son negativos.

Cuadro de hipertiroidismo transitorio debido a una elevación de la hCG entre la semana 4-10 de embarazo. En la mayoría de los casos las pacientes son asintomáticas, no suele requerir tratamiento y suele ser transitorio y considerarse un hallazgo fisiológico. A medida que avanza el embarazo las concentraciones de ht libres disminuyen y la TSH aumenta ligeramente o se normaliza.

Existe una correlación inversa entre los valores de hCG y las hts. Cuando la hCG es mayor a 400.000 UI/L la TSH queda totalmente suprimida.

Enfermedad de Graves-Basedow (GB)

El diagnóstico se hace por la clínica y la exploración física: presencia de bocio, oftalmopatía tiroidea, signos de hipertiroidimo y analítica concordante: TSH suprimida con T4L y/o T3L elevadas. La positividad de TRAb confirmará el diagnóstico de enfermedad de GB.

Puede tener graves consecuencias en la embarazada y en el feto: parto prematuro, aborto, recién nacido de bajo peso, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo neonatal y tormenta tiroideas.

El curso del Graves en el embarazo es variable, pudiendo presentar una exacerbación en el primer trimestre por el aumento de la hCG que se suma a la acción de los TRAb (anticuerpos anti receptor de TSH). Posteriormente tiende a remitir a un estado de tolerancia inmunológica y se agrava en el post parto.

La terapia tiene como objetivo de es evitar las complicaciones maternas y fetales, lo que se logra con una T4L en rango normal alto aunque la TSH esté suprimida, ya que en la embarazada tanto las hts como los TRAb y el tto pueden cruzar la placenta pudiendo causar hipertiroidismo o hipotiroidismo fetal.

Tratamiento en HiperC

Si hiperT antes de la gestación: evitar el embarazo hasta que la enfermedad se estabilice. Después de tto con yodo radioactivo demorar 6 meses. Vigilar función tiroidea estrechamente durante la gestación.

En mujeres con tto antitiroideo, si la T4L era normal, retirar tto. Si T4L elevada, tto con PTU.

Si hiperT durante la gestación: TSH suprimida, hacer T4L, T3L y TRAb.

La terapia con yodo radioactivo está contraindicado durante el embarazo. No provoca daño en la tiroides fetal si es antes de la semana 12 pero si es posterior a ello, produce hipotiroidismo fetal y daño neurológico como consecuencia.

El tto a utilizar será propiltiouracilo (primer trimestre de embarazo) o metimazol (segundo y tercer trimestre), que actúan bloqueando la síntesis de ht. Ambas cruzan la placenta y pueden actuar en la tiroides fetal provocando inhibición de su función, bocio e hipotiroidismo fetal transitorio.

Tiroiditis post parto

Ocurrencia de enfermedad tiroidea durante el primer año posterior al parto, excluyendo la enfermedad de Graves, en pacientes sin patología tiroidea previa. Su causa es autoinmune y se supone que ocurre como un período de rebote de la inmunidad (ya que ésta está suprimida durante la gestación).

El cuadro clínico clásico es de una tiroiditis, con una fase hipertiroidea (manifestaciones leves) seguido de una hipotiroidea (más sintomática).

El tto depende de la sintomatología. Y se debe controlar con TSH cada dos meses durante el primer año post parto o clínica sugerente de hipo.

Nódulo tiroideo y cáncer diferenciado de tiroides

Evaluar mediante la historia clínica, examen físico, TSH y ecografía de tiroides. Si el nódulo es de bajo riesgo se puede posponer la punción hasta después del parto. De todas formas habrá que seguir la evolución del nódulo mediante ultrasonido y si crece en más de un 50% o aparecen adenopatías sospechosas habrá que hacer antes la biopsia. En el caso de que haya que hacer cirugía durante el embarazo, se esperará al segundo trimestre del embarazo, que es cuando hay menor posibilidad de complicaciones materno-fetales. Para utilizar terapia con yodo radioactivo habrá que esperar hasta después del parto.

¿Cribado universal de disfunción tiroidea en la gestación?

La disfunción tiroidea en el embarazo en sus formas clínicamente significativas (hipo e hipertiroidismo franco) puede complicar la gestación y afectar al feto en diversas formas, por lo que es importante identificarla para iniciar tratamiento apropiado.

El tto precoz del hipoC consigue beneficios sobre la maduración neurocognitiva del feto y la evolución de la gestación.

Para la organización del cribado, cada laboratorio debe establecer los VR de ht locales, considerándose como subsidiaria de valoración para tto una TSH mayor del percentil 97.5 para esa población.

La SEEN, Endocrine Society y la ATA recomiendan como VR de TSH: primer trimestre 0,1-2,5 uUI/mL, segundo trimestre 0,2-3-0 uUI/mL y tercer trimestre 0,3-3 uUI/mL. Sin embargo, estudios realizados en distintas áreas de España muestras resultados para el P97.5 más elevados por lo que aplicar los valores recomendados anteriormente podría suponer un sobrediagnóstico de hipoSC.

El cribado consistiría en solicitar TSH en la primera visita de la gestación antes de la semana 9 para tratar antes de la semana 10. Si TSH mayor a 2,5 o mayor al P97.5 se realizaría automáticamente la determinación de T4L y TPO. Dado que la T4L desciende en el segundo y tercer trimestre, en estos periodos se considera a la TSH como un marcador más preciso del estado tiroideo.

En la tiroiditis posparto se recomienda cribado selectivo, no universal. Cribado si enfermedad autoinmune previa, antecedentes personales de tiroiditis posparto, ATPO positivos pregastacionales o en primer trimestre, mujeres con depresión posparto o sintomatología sugestiva de disfunción tiroidea. Se determinará TSH y T4L a los 3-6 meses.

En la presentación se observa uno de los algoritmos resumen propuesto para el cribado de la disfunción tiroidea durante la gestación.

¿Y el bebé?: después del parto

De madre con enfermedad tiroidea se le realizará cribado neonatal habitual de metabolopatías en sangre seca de talón en 3º día de vida. Sólo en hijos con TRAb positivos o que hayan recibido tto AT durante el embarazo se le hará analítica en suero con TSH, T4L, T3L, TRAb y ATPO a la semana de vida.