Datos generales
NOMBRE
Prueba corta de estimulación con ACTH sintética a dosis de 250 µg (dosis estándar) o de 1 µg (Synacthen®, Cosyntropin®)
SINÓNIMOS
Cortisol tras ACTH
INTERÉS FISIOPATOLÓGICO
La insuficiencia crónica del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se caracteriza por una alteración de la secreción de ACTH y de cortisol. Puede ser debida a una lesión a nivel del hipotálamo o de la hipófisis, o secundaria a la administración prolongada de glucocorticoides exógenos.
Clásicamente, las pruebas de referencia para evaluar la integridad de eje han sido la hipoglucemia inducida por insulina y la prueba de metirapona. Sin embargo, estas pruebas presentan muchas contraindicaciones (edad avanzada, antecedentes de crisis comicial o enfermedad cardiovascular) y deben ser estrechamente monitorizadas por el riesgo de provocar clínica adrenérgica o neurológica grave o crisis adrenal, por lo que progresivamente se han sustituido por pruebas más seguras y practicables como son las pruebas de estimulación con ACTH sintético.
La prueba estándar se realiza con una dosis elevada de ACTH1-24 (250 μg) pero se ha comprobado que en individuos normales se obtiene la misma respuesta de cortisol con una dosis de ACTH1-24 de 1 μg.
Prueba dinámica
FUNDAMENTO E INDICACIONES
La administración de ACTH estimula la producción de glucocorticoides por la corteza adrenal en sujetos normales. El tetracosáctido (Synacthen®, Cosyntropin®) es la fracción activa (péptido 1-24) de la molécula de ACTH. La estimulación aguda con ACTH sirve para diagnosticar a los pacientes con insuficiencia adrenal primaria.
Se utiliza cada vez más para diagnosticar a los pacientes con insuficiencia adrenal secundaria a déficit hipofisario, en lugar de la prueba de hipoglucemia insulínica (aunque no debe utilizarse para valorar el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal en el postoperatorio inmediato)
También es útil para evaluar la función adrenal en pacientes que han recibido un tratamiento con corticoides prolongado o en los que el eje adrenal puede estar suprimido por un exceso de producción endógena (como por ejemplo tras la extirpación de un adenoma adrenal unilateral en un paciente con síndrome de Cushing)
Se ha demostrado que en individuos normales la respuesta máxima de cortisol se produce tras una dosis de 1 μg de ACTH. La prueba clásica de estimulación con ACTH sintética utiliza dosis suprafisiológicas (250 μg) y en algunos casos de insuficiencia adrenal secundaria esta dosis podría hiperestimular una glándula adrenal parcialmente atrofiada dando una respuesta falsamente adecuada (falsos negativos). El estímulo con dosis bajas de ACTH tiene mejor eficacia diagnóstica que la prueba clásica en el diagnóstico de insuficiencia adrenal secundaria.
PROCEDIMIENTO
Extracción de sangre para medir cortisol plasmático basal, tras la cual se administrará la dosis prescrita, ya sea de 250 μg (estándar) o de 1 μg de SYNACTHEN® en bolo vía iv. diluidos en 5 ó 10 mL de suero fisiológico.
Tras la administración adecuada de SYNACTHEN se extraen nuevas muestras a los 30 y 60 minutos para nuevas determinaciones de cortisol plasmático.
Preparación de 1 μg de ACTH sintética
Tomar 0,4 mL del vial de 250 μg (ACTH sintética 0,25 mg/mL) y añadir a 100 mL de solución salina al 0,9% estéril.
De la solución resultante que tiene una concentración de ACTH de 100 μg/100 mL hay que inyectar 1 mL (que contiene 1 μg).
Extracción de sangre para medir el cortisol basal.
Administración de 1 μg de tetracosáctido (Synacthen®, Cosyntropin®) en bolo iv.
INTERPRETACIÓN
Cuando se utiliza la dosis estándar, se considera que la respuesta es suficiente cuando el cortisol estimulado es > 18,1 μg/dL (500 nmol/L) y/o aumenta ≥ 9 μg/dL (250 nmol/L) respecto al basal con una sensibilidad diagnóstica del 95% y una especificidad del 80%.
Si se administra una dosis baja, una concentración de cortisol estimulado < 16 μg /dL (440 nmol/L) es indicativo de insuficiencia adrenal con una probabilidad del 83% (intervalo de confianza del 95%: 67-94%), mientras que una concentración de cortisol estimulado entre 16-22 μg /dL (440-600 nmol/L) tiene una probabilidad del 33% (IC 95%: 21-48%). Concentraciones de cortisol > 22 μg /dL (600 nmol/L) permite descartar el diagnóstico con una probabilidad del 95% (IC 95%: 92-99%).
LIMITACIONES
Esta prueba no es necesaria en pacientes con un cortisol basal < 5 μg/dL (138 nmol/L) en los que la probabilidad de tener insuficiencia adrenal es superior al 92%. Tampoco es necesaria si la concentración de cortisol en una muestra al azar es ≥ 18,1 μg/dL (500 nmol/L), cifra que permite descartar la presencia de insuficiencia adrenal.
Si el paciente está en tratamiento con hidrocortisona, ésta deberá suspenderse desde el día anterior al mediodía. El tratamiento con estrógenos debe retirarse 6 semanas antes de la prueba de estimulación.
No existen preparados comerciales de 1 μg de tetracosáctido lo que obliga a preparar la dilución en cada centro. Es aconsejable que esta prueba se realice por personal experimentado ya que existen una serie de consideraciones importantes en la preparación y conservación de la muestra.
EFECTOS SECUNDARIOS
Posibles efectos secundarios: Náuseas, vómitos, hipertensión, miopatía.
HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE