INTRODUCCIÓN

Se define Diabetes como el desorden metabólico, caracterizado por hiperglucemias crónicas, asociadas a alteraciones en el procesado de los hidratos de carbono, por falta total, parcial o resistencia a la insulina, dependiendo del tipo de diabetes de la que se trate.

Existe multitud de causas por las que se puede desarrollar esta patología entre las que se puede destacar: la destrucción de células β pancreáticas, descenso de la secreción o resistencia a la insulina, así como causas genéticas, embarazos, infecciones como citomegalovirus, rubeola, etc, y secundarias a enfermedades pancreáticas o endocrinas como Síndrome de Cushing. También puede producirse por uso continuado de glucocorticoides u otros fármacos.

FISIOPATOLOGÍA

Se desarrolla principalmente en los islotes de Langerhans del páncreas, los cuales poseen células α, β, delta y vasos sanguíneos. Será en estas células β, en las que se centrará la patología. La función de estas células es la secreción de insulina mediante el consiguiente mecanismo:

1. Mediante el transportador GLUT2 se introduce glucosa en las células (aunque también es capaz de transportar fructosa) para posteriormente fosforilarse a G6P mediante glucoquinasa, incrementado debido a los procesos oxidativos consiguientes el cociente ATP/ADP, que generará un bloqueo de los canales de K⁺ sensibles a ATP, despolarizando así la membrana de la célula, debido al cambio de potencial por aumento de K⁺ citosólico.
2. Esta despolarización activará la entrada de Ca²⁺ por transportadores regulados mediante voltaje, de manera que dicho calcio induce la fusión de la vesícula exocítica de la insulina con la membrana, liberando esta insulina al exterior.

Además debe recalcarse la función de las subunidad del octamero que forma el canal de K⁺: Kir 6.2 y SUR1, donde el primero se ocupa de la inhibición por ATP del canal, y la segunda es sitio de unión para ADP, diazoxidos como activadores de la apertura, y sulfonilureas además de la meglitinida, como inhibidores de la apertura. Por lo tanto, la fisiopatología se basa en alteraciones en estas últimas subunidades, bloqueando la liberación de insulina, por el deterioro o destrucción de las células β, y también en problemas con enzimas como la glucoquinasa entre otras.

CLASIFICACIÓN

La diabetes tipo 1, se trata de un tipo de diabetes que aparece a edad temprana, en pacientes sin sobrepeso, con clínicas agudas o subagudas, pérdida de peso, cetosis, etc. Se debe a factores genéticos, junto con estímulos ambientales, como por ejemplo un virus. Ocasionalmente, existe debuto en adultos jóvenes, denominado diabetes autoinmune Latente, debido a que la reducción de la masa de células beta es más lenta. Normalmente debuta con una cetoacidosis diabética, motivada por el desconocimiento de la patología. Son pacientes insulinodependientes de por vida, entre los cuales un alto porcentaje, 80-90% presentan marcadores autoinmunes como el GAD (ácido glutámico), ICA (antiislotes pancreático) e IAA (antiinsulina). En cuanto a la prevalencia es de entre 0.01 y 0.35, mucho más baja que la diabetes mellitus tipo 2.

Este segundo tipo, se trata de una de las enfermedades crónicas más frecuentes del mundo, que representa cerca del 90% de los pacientes con diabetes mellitus. El motivo de esta patología no es trivial ya que puede deberse a déficit relativo de secreción de insulina y la resistencia a su acción en los tejidos diana, de manera global, pero más concretamente puede observarse un descenso de la masa células β, fallo en la percepción de glucosa, glucotoxicidad, biosíntesis ineficaz de insulina así como fallo en la señales celulares, entre otras causas. Está asociado a ausencia de cetosis, debut insidioso, presente habitualmente en pacientes obesos, con hábitos sedentarios y con antecedentes familiares. No es necesaria la insulina, aunque puede requerirse para un buen control metabólico.

Existen otras variantes de diabetes mellitus, entre las que podemos encontrar, la tipo MODY o la gestacional. En la bibliografía pueden encontrarse como subtipos de la tipo 2, en relación a las causas y la fisiopatología. En primer lugar, la diabetes gestacional, se trata de un tipo de patología temporal, en la cual, mujeres embarazadas, normalmente a partir del 2 trimestre, con factores de riesgo como sobrepeso, edad avanzada o antecedentes familiares, presentan alteraciones diabéticas. Se producen debido a cambios hormonales que inducen resistencia a la insulina o ponen de manifiesto defectos latentes en las células β. Esto, por lo tanto, afectará al neonato, de manera que aumentará el riesgo de padecer macrosomías, partos prematuros, hipoglucemias neonatales e hiperbilirrubinemias. Como tratamiento para este desorden metabólico, se siguen dietas médicas, basadas en moderación de los hidratos de carbono y el control del sobrepeso además del uso de insulina como primer tratamiento. El control de las pacientes continuará hasta el fin del puerperio, por el posible desarrollo de una diabetes tipo 2.

Por otro lado, la tipo MODY, se trata de una diabetes mellitus reconocida como diabetes juvenil de inicio en la madurez, basada en la alteración de la función de las células β, relacionada con mutaciones monogénicas que siguen un patrón de herencia autosómico dominante. Es poco frecuente, aunque su descubrimiento, motivo aparición de nueva información sobre las células β. De esta diabetes mellitus pueden describirse hasta 7 tipos, dependiendo del gen que se vea afectado, generando distintos fenotipos. Entre estos 7 tipos destacan: la tipo 2, asociada a la mutación del gen que codifica para la glucoquinasa, por lo que las células β tendrán menos sensibilidad a la entrada de glucosa, por lo tanto será necesaria concentraciones de glucosa más altas para la secreción de insulina, y la tipo 3, cuyo gen afecto es el codificante para el factor nuclear hepático 1 α, implicado en el desarrollo del páncreas y regulador de la expresión de los genes de la insulina.

A modo de curiosidad, también resaltar 2 subtipos más de diabetes debidas a mutaciones monogénicas asociadas a diabetes como son la diabetes neonatal grave, donde la mutación del gen KCNJ11, será el responsable del fenotipo diabético, y el síndrome de Wolfram generado por la mutación del gen WFS1, que se caracterizado por sordera, atrofia óptica y diabetes insípida. Esta última se trata de una pseudodiabetes generada por el defecto o mal funcionamiento de vasopresinas, hormonas encargadas del equilibrio hídrico en el tubo colector.

Para concluir los tipos, se define prediabetes a la categoría de riesgo, en la cual se presentan alteraciones en la glucosa, sin llegar a considerarse diabetes mellitus. Es un factor de riesgo para la tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. Dentro de esta dolencia, el control del peso y la actividad física será decisiva a la hora de la evolución hacia diabetes mellitus.

COMPLICACIONES

Se pueden clasificar en agudas o crónicas:

Complicaciones agudas

Son aquellas que ocurren de forma temporal, pero de alto riesgo. Entre las agudas podemos encontrar: hipoglucemias, principalmente yatrógenas, por mala adecuación del tratamiento farmacológico, el ejemplo más habitual es por sulfonilureas, y también por la ausencia de sintomatología. Existe una regulación según las características clínicas (nivel glucémico, sintomatología y la necesidad de tratamiento) dividiéndose en grave, sintomática, asintomática y pseudohipoglucemias. Esta complicación, es un factor limitante para el correcto desarrollo de actividades y vida normal por parte del paciente, por lo tanto es importante controlarlo lo mejor posible.

Y estados hiperglucémicos, entre los que se encuentran la cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH), siendo estas las dos complicaciones agudas más graves de la diabetes mellitus. El CAD, se basa en 3 característica bioquímicas como son la glucosa, la cetosis y la acidosis, donde el déficit de insulina circulante favorece el uso de sustratos como aminoácidos, lactato y piruvato por parte del hígado provenientes de musculo y tejido adiposo, aumentando la concentración de glucosa y la generación de cuerpo cetónicos en sangre, que favorecerán la acidosis, todo esto implicando diuresis osmótica y por lo tanto deshidratación. Por otro lado, en el SHH, la presencia de insulina endógena, aun con alta concentración de glucagón, modula la cetosis y se observan glucosas más elevadas que en la CAD, debido a la imposibilidad del paciente para consumir el suficiente líquido, generándose osmolalidades superiores a 320 mOsm/l.

Complicaciones crónicas

Pueden dividirse en dos grandes grupos: las microangiopáticas y las macroangiopáticas.

Las microangiopáticas se subdividen en:

Retinopatía diabética: Es la más frecuente y suele deberse al tiempo de evolución de la enfermedad y al mal control de esta, formando engrosamiento de la retina así como edemas. En la actualidad se ha reducido el porcentaje de pacientes con pérdida de visión debido a esta patología.

Nefropatía: Es la causa más común de insuficiencia renal terminal, la cual tendrá como factores de riesgo la duración y la intensidad de las hiperglucemias. La característica común de nefropatía es la presencia de proteinuria por reducción de la permeabilidad de la membrana basal glomerular y la presión intraglomerular.

Neuropatía: La más destacada es la polineuritis distal, basada en lesiones en fibras nerviosas grandes, produciendo manifestaciones como síntomas de dolor, parestesias y homigueo hasta perdida de sensibilidad provocando inestabilidad de la marcha.

Pie diabético: Se define por la presencia de ulceras por debajo del tobillo, por disfunción microvascular, generando perdida de la sensibilidad en la presión y el tacto, y como consecuencia el cambio en el apoyo y alteraciones biomecánicas.

Macroangiopatías: Se trata de una de las patologías que más mortalidad genera en la diabetes mellitus. Es la afectación arterioesclerótica de medianos y grandes vasos, caracterizada por su precocidad y agresividad. La más habitual es la cardiopatía isquémica, característica por presentarse como angina de pecho sin clínica, aunque también podemos encontrar el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca o la arteriopatía periférica.

EL LABORATORIO CLÍNICO EN LA DIABETES MELLITUS

El papel del laboratorio en esta patología es crucial, ya que se realizan pruebas con el fin de ayudar al clínico a llevar a cabo el diagnostico, luego pueden considerarse métodos diagnósticos. Entre ellos se encuentan:

• La glucosa basal en ayunas, es el método más usado debido a su coste y especificidad, con valores superiores a 126mg/dL, y tras confirmación a los 3 días (salvo superiores a 200).
• Glicohemoglobina, se trata de la fracción Ac1, que se encuentra en glicada exclusivamente por glucosa y que fue aceptada por ADA en 2010 como criterio diagnóstico, con valores superiores a 6.5%.
• Test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) o tolerancia oral a glucosa (TTOG), en el que se mide la glucosa del estado basal y tras 2 horas de administración de 75g de glucosa. Se considera diagnóstico de diabetes mellitus, cuando esta glucosa tras sobrecarga supera los 200mg/dL. También existe otro método de sobrecarga, usado en prediabéticos y en embarazadas, en el cual se administran 100g de glucosa y se mide la glucemia cada hora durante 3 horas, y se considera diagnóstico si estas supera respectivamente valores de 190,160 y 145 mg/dl.
• Por último, el test de O’sullivan, usado como cribaje de diabetes gestacional. Se realiza entre semanas 24-28, midiendose la glucemia tras administración 50g de glucosa, no debiendo superar los 140mg/dl. Si este lo sobrepasa, se práctica la SOG de 100g, explicada anteriormente.
• A estas técnicas se le añaden otras que no se consideran diagnosticas pero si pueden ser de ayuda, como el péptido C que indica correcta producción de insulina, o anticuerpos autoinmunes como GAD, ICA o IAA.

CONTROL Y TRATAMIENTO

En primero lugar, existen unos criterios de control multifactoriales con la medida HbA1c sino también en los factores de riesgo, entre los que e incluyen la hipertensión, la dislipemia, midiendo perfil lipídico, junto con hábitos no tabáquicos que como se ha demostrado contribuyen al empeoramiento de la diabetes mellitus y una correcta educación en temas como alimentación, hábitos de ejercicio físico, que tomará una alta importancia, ya que marcará la evolución de la patología.

Por otro lado encontramos el tratamiento farmacológico. Existen dos tipos principales de tratamientos, el primero y más común la insulina, la cual solo será necesaria en pacientes tipo 1 y algunos pacientes tipo 2 en los que existe un mal control. Y los fármacos orales, como tratamiento de primera elección en diabetes mellitus tipo 2. Un correcto control de los hábitos antes explicados evitará en gran medida los tratamientos farmacológicos, sobre todo en pacientes tipo 2.

Existen 5 tipos de FFOO:

• Metformina: como fármaco con la mejor relación riesgo/beneficio, actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa. Este es obligado en todas las DM2 salvo en contraindicación.
• Sulfonilureas y Glinidas: estimuladores de secreción de insulina.
• Inhibidores de la alfa glucoquinasa: reducen la absorción de hidratos de carbono.
• Glitazonas: favorecen la absorción de la insulina en células diana, recomendados en IRC.
• Fármacos activos sobre incretinas: péptidos intestinales que estimulan a secreción de insulina y disminuyen el glucagón.

En cuanto a la insulina también existen variantes, y dependiendo de la velocidad de acción y la duración, se subclasifican en: acción rápida, intermedia, y prolongada, pero existe intraclases, que modifican levemente sus características, de manera que se usará según la necesidad del paciente.

CONCLUSIONES

• La DM es un trastorno metabólico que puede deberse causas genéticas, secundarias a otras patologías o desarrollarse por malos hábitos.
• El laboratorio clínico posee herramientas para el diagnóstico y monitorización del paciente diabético, como la HbA1c o las curvas de sobrecarga oral de glucosa.
• Es importante cuidar la alimentación y evitar malos hábitos, sobretodo en pacientes con antecedentes familiares en DM2, gestacional o prediabetes.
• La educación al paciente así como la actitud de este con respecto a las indicaciones que debe seguir, toman una alta importancia, para evitar o controlar el desarrollo de la enfermedad.