FISIOLOGÍA PANCREÁTICA
Órgano alargado de 15cm de longitud y 100gr de peso, alojado en el lado izquierdo de la cavidad abdominal, detrás del estómago. Las unidades funcionales exocrinas son los acinos serosos que vierten su secreción al conducto pancreático principal. Las secreciones pancreáticas, a través del conducto pancreático principal o de Wirsung, son vertidas en el duodeno a nivel de la ampolla de Vater cuyo orificio está controlado por el esfínter de Oddi. En algunas personas existe un conducto pancreático accesorio o de Santorini que desemboca en el duodeno más proximalmente (papila duodenal menor). Las enzimas secretadas por el jugo pancreático son sintetizadas por las células acinares. Éstas junto con los electrolitos secretados son de gran importancia para la digestión.
Diariamente se secretan 1.5-2L de jugo pancreático incoloro y alcalino que junto con la bilis y el jugo intestinal, se encarga de neutralizar el ácido del estómago elevando el pH duodenal a 6-7.
El jugo pancreático tiene un componente acuoso rico en bicarbonato, sodio, potasio y cloro; y un componente enzimático. Las enzimas proteolíticas del jugo pancreático son secretadas como proenzimas inactivas (tripsinogeno, proelastasa, procarboxipeptidasa...). Durante los periodos interdigestivos hay poca secreción pancreática.
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA
Situación en la que la alteración de la función pancreática se asocia a una incapacidad del páncreas para realizar un proceso normal de digestión de las grasas, las proteínas, los carbohidratos, las vitaminas y los minerales.
La función pancreática exocrina se altera en pancreatitis crónica de forma progresiva a medida que avanza la enfermedad. Su mecanismo patogénico básico lo constituye la pérdida del parénquima pancreático debido a la transformación de las células acinares en células ductales y a la pérdida del tejido exocrino. Además se desarrolla tejido fibrótico del parénquima funcional y en estadios avanzados, se atrofia la glándula.
Debido a que la cantidad de enzimas secretadas es 10 veces a lo realmente necesario, la funcionalidad digestiva no se pierde hasta que no se haya perdido al menos el 90% de la secreción enzimática. La digestión de grasas está mucho más alterada que la de hidratos o proteínas y esto es debido:
La disfunción pancreática exocrina también es una complicación frecuente en pacientes que presentan fibrosis quística, una pancreatitis aguda necrotizante, tumores pancreáticos o una resección pancreática. Además, enfermedades como el Chron o la celiaquía pueden derivar en insuficiencia pancreática exocrina secundaria.
Los síntomas principales son inespecíficos (hinchazón y molestias abdominales) mientras que en fases avanzadas podemos encontrar esteatorrea o diarrea grasa (déficit nutricional, pérdida de peso).
La consecuencia clínica principal es la malnutrición. Todo ello va a conllevar a déficits de vitaminas y minerales (fólico, vitamina D, vitamina B12, calcio, zinc...).
TEST DETERMINACIÓN FUNCIÓN PANCREÁTICA
Las pruebas de función pancreática deben estar destinadas a la valoración de la correcta funcionalidad de la glándula y no al diagnóstico de una enfermedad específica. Hay tanto test directos como test indirectos para determinar la función pancreática exocrina.
Dentro de los test directos se encuentran: test de la secretina tradicional, endoscópico, colecistoquinina y secretina-colecistoquinina. Para ellos hay que recoger el jugo pancreático mediante intubación duodenal, tras estimulación pancreática con péptidos secretagogos.
Los test indirectos son pruebas más simples, más fáciles de realizar y más baratas. Son menos sensibles por lo que su utilidad estriba en el diagnóstico de insuficiencia pancreática avanzada. Entre ellos encontramos: determinación de amilasa pancreática, lipasa, tripsina inmunoreactiva, cuantificación de la grasa fecal, quimiotripsina fecal, test del aliento y elastasa-1 fecal.
El coeficiente de absorción de grasa es considerado el patrón de oro para la determinación de la insuficiencia pancreática exocrina. La determinación de la elastasa-1 fecal como evaluación indirecta de la secreción pancreática, y el test del aliento con triglicéridos marcados para la valoración de la absorción y digestión de las grasas, son otras técnicas de diagnóstico indirecto relevantes.
ELASTASA-1 FECAL
La elastasa-1 es una glucoproteína con función proteolítica que se combina con ácidos biliares y esteroles neutros para transportar colesterol y metabolitos a lo largo del tracto intestinal. Esta enzima del jugo pancreático es muy estable durante su paso por el tracto intestinal y por ello su concentración en heces en 5 veces mayor que la encontrada en el jugo pancreático. Además su concentración no se ve modificada por la administración oral de enzimas pancreáticas. Por ello, parece ser el método indirecto no invasivo ideal para establecer la función pancreática exocrina. Se determina mediante una muestra de heces, la cual no requiere preparación específica previa ni dieta pautada. No podrá realizarse en muestras con deposiciones líquidas pues puede dar resultados falsamente bajos en estos casos. FE-1 is low in neonates but reaches normal adult levels by 2 weeks of age.
DETERMINACIÓN ELASTASA-1 FECAL
La determinación se realiza mediante envío al Hospital Universitario 12 de Octubre, ¿Cuántas determinaciones enviamos desde HUG?
2019: 26 determinaciones Ene y Feb (13/mes)
2018: 138 determinaciones/año 11,5/mes
donde se analiza mediante un ELISA en el analizador DS2. Se consideran normales valores por encima de 200µg/g de peso seco aunque con valores entre 200-250 µg/g puede repetirse la determinación. Valores 100-200 µg/g insuficiencia pancreática de leve-moderada. Valores <100 µg/g insuficiencia pancreática exocrina severa.
Sandwich ELISA with two monoclonal antibodies highly specific for human pancreatic elastase 1. The monoclonal antibodies used in the test do not cross-react with elastases of animal origin, which are contained in enzyme substitution preparations. A single spot stool sample (about 100 mg) is sufficient (daily stool collections not required). Pancreatic elastase 1 determination is not influenced by pancreatic enzyme replacement therapy. Low intra-individual variability. Samples are stable for convenient mailing and may be stored in the laboratory for up to 3 days at 4 – 8°C or for up to 1 year at -20°C. Undiluted stool extracts are stable for 1 day at 4 – 8°C.
Dentro de las pruebas indirectas, la elastasa-1 fecal se considera la prueba más sensible y específica para evaluar la función pancreática.
La determinación conjunta de elastasa y quimitripsina fecal en enfermos tratados con suplementos enzimáticos permite seguir la evolución de la disfunción pancreática y conocer el grado de cumplimiento del tratamiento.
ELASTASA-1 FECAL Y PANCREATITIS CRÓNICA
En un estudio realizado entre 2000-2001 realizado sobre 36 pacientes clasificados en 4 grupos distintos: pancreatitis crónica confirmada, sospecha de pancreatitis crónica, diarrea crónica de origen no pancreático u otras enfermedades gastrointestinales se concluyó que la determinación de la elastasa-1 fecal era un método indirecto eficaz en el diagnóstico de pacientes con pancreatitis crónica avanzada aunque ésta no mejorara la sensibilidad de otros métodos indirectos en estadios iniciales de dicha enfermedad. La mayor ventaja residía en su elevada especificidad.
ELASTASA-1 FECAL Y DIABETES MELLITUS
En otro estudio realizado en 2003 sobre 72 pacientes diabéticos adultos que tenía como objetivo principal la determinación de la función exocrina pancreática mediante la medida del análisis de la elastasa-1 fecal y posterior correlación con el tiempo de evolución de la Dm, necesidad de insulina, control metabólico, estado nutricional y presencia de complicaciones crónicas clásicas.
Es posible que la determinación de la elastasa-1 fecal en pacientes con DM no fuese suficiente para determinar la deficiencia de función pancreática exocrina (necesidad de métodos directos). Además solo un 4% de los pacientes eran tipo I (son el grupo con mayor riesgo de insuficiencia exocrina).
La asociación entre el nivel de elastasa fecal y el tiempo de evolución de la diabetes fue débil. Tampoco encontraron asociación con la sintomatología, la necesidad de insulina o el IMC.
ELASTASA-1 FECAL Y FIBROSIS QUÍSTICA
The ELISA is human elastase– specific, thus exogenous pancreatic enzyme supplements, which are of porcine origin, have no effect on the results.
Cystic fibrosis (CF) is the most common potentially fatal genetic disease affecting the Caucasoid population.1 CF is characterized by chronic obstructive pulmonary disease, meconium ileus, exocrine pancreatic insufficiency and high sweat electrolyte concentration.2 Diagnosis is conducted through the sweat test (Gibson-Cooke method), in which chlorine values < 40 mmol/L are considered normal and values ≥ 60 mmol/L are altered.3 The sweat test should be repeated to confirm the CF diagnosis.4 In a recent study, Mattar et al.5 compared the classic Gibson-Cooke test and conductivity test in patients with and without CF, observing that the conductivity test was equivalent to the classic test and concluding that there was good correspondence between both tests. In CF, there is a progressive loss of exocrine pancreatic function due to the obstruction of the intrapancreatic ducts by mucous secretion, leading to the retention of digestive enzymes and establishing a chronic inflammatory process with fibrosis and consequent loss of pancreatic function.
The objectives of this study were to assess and quantify the faecal EL-1 concentration in patients with CF, with mutation ∆F508, and compare the values of faecal EL-1 in patients with CF with and without mutation ∆F508.
Explicación del gráfico: Enzyme replacement therapy was used in 46 (90.2%) patients.
There were 10/51 (19.6%) patients with faecal EL-1 concentrations above 200 µg/g, who were considered as PS (pancreatic sufficient). In 41/51 (80.4%), the faecal EL-1 test presented values below 100 µg/g and patients were considered to be PI. There were no patients with faecal EL-1 values between 100 and 200 µg/g (Figure 1). In relation to PS patients, 3/10 (30%) were heterozygous for ∆F508, and 7/10 (70%) patients did not present with mutation ∆F508, whether homozygous or heterozygous. Regarding the sample of PI patients, 17/41 (41.5%) were homozygous for mutation ∆F508, 14/41 (34.1%) were heterozygous for ∆F508, and 10/41 patients (24.4%) did not present with mutation ∆F508. There was a statistically significant association between mutation ∆F508 and the faecal EL-1 concentration < 100 µg/g (Table 1). All homozygous for ∆F508 (17/17) presented with severe PI. The group that was heterozygous for ∆F508 showed similar proportions of faecal EL-1 concentrations.
The test could also be useful for early detection of a PS patient reverting to an insufficiency status, and it can be monitored on a yearly basis, once the appearance of poor absorption is preceded by decline in elastase concentration.20,23 The test is also useful to identify the residual capacity of the pancreatic status.
Otro estudio: Recently, the Food and Drug Administration approved a human monoclonal enzyme– linked immunosorbent assay (ELISA) for fecal elastase-1 (FE-1). In patients with CF, FE-1 has been shown to be an excellent indicator of PI, with a sensitivity of 98% to 100% and a specificity of 93% to 100%, even while patients are taking pancreatic enzyme supplements.
The mean value for FE-1 was 60.9 mg/g stool (median, 0; range, 0 to 867). FE-1 values had a strongly dichotomous distribution (Figure); 88.4% (n = 1074) of subjects had an FE-1 value 200 mg/g stool (Table I). Of these, 60 had not been prescribed pancreatic enzyme supplements and thus were correctly classified, but 81 were taking pancreatic enzyme supplements and thus were incorrectly classified and may have been inappropriately treated.
