Título general: : Sesiones clínicas del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Getafe

INTRODUCCIÓN

El hematíe, eritrocito o glóbulo rojo es el encargado del correcto suministro de oxígeno a los distintos órganos, y se trata de la célula sanguínea más abundante. No posee ni núcleo ni mitocondrias, luego su metabolismo carece de ciclo de Krebs y se basa en glucolisis anaerobia. A nivel estructural, se trata de un disco bicóncavo, constituido de 3 partes fundamentalmente: una membrana formada por una bicapa lipídica, asimétrica, con presencia de fosfolípidos y glucolípidos, que le confiere elasticidad, y un esqueleto proteico interior que le aporta la estabilidad y deformabilidad necesaria para soportar los distintos trayectos que realiza a través de la circulación. Por otro lado, y en su gran mayoría hemoglobina: con protoporfirina IX y hierro, encargados de unir y transportar el O2, y 4 cadenas de globina, iguales dos a dos. Por último, compuestos no hemoglobínicos, como sales, aguas, sustratos, enzimas, etc, necesarios para el sustento del hematíe.

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La anemia se define como una enfermedad de la serie roja de la sangre, en la cual la masa eritrocitaria se ve disminuida. Como consecuencia el oxígeno aportado a los tejidos no es el suficiente.

La anemia se ve reflejada en la concentración de hemoglobina dentro del hemograma, considerándose valores de normalidad hasta 13 g/dL en varones y 12 g/dL en mujer. Además es muy importante tener en cuenta los efectos de compensación que lleva a cabo el cuerpo en presencia de anemia: el primero de estos efectos es el aumento de la capacidad de hemoglobina para liberar oxígeno a los tejidos como consecuencia de la desviación de la curva de disociación Hb-O2 hacia la derecha, en segundo lugar, la redistribución del flujo sanguíneo hacia cerebro y miocardio prioritariamente, también el aumento del ritmo cardiaco junto la actividad del óxido nitroso, como vasodilatador y disminución de la viscosidad sanguínea, para favorecer la circulación. Por último, como efecto compensador más importante, en los casos que es posible, el aumento de la producción de hematíes, dependiente de la correcta capacidad de respuesta de la medula ósea.

Su cuadro clínico es muy variable, pudiendo tratarse situaciones casi asintomáticas, hasta situaciones que comprometen la vida del paciente. Esto va a depender del estado previo del paciente, la rapidez de anemización, así como la etiopatología de dicha anemia, marcando por lo tanto la sintomatología, normalmente se basa en astenia, irritabilidad, palidez, etc.

CLASIFICACIÓN

Dentro de las clases de anemias, puede clasificarse de dos maneras principalmente: la primera, que se divide en 2 grupos, dependiendo si existe compensación eritropoyetina o no, será regenerativas o arregenerativas, dentro de las primeras se encuentra, la posthemorrágica aguda, debida a grandes traumatismos o perdidas por el aparato digestivo, y la hemolíticas, y en cuanto a las arregenerativas podemos encuentras algunas tan importantes como la ferropénica, por déficit de hierro o trastorno en el metabólico de factores eritropoyéticos, la megaloblástica, debida a déficit de vitamina B12 y/o folato. La segunda clasificación es entorno al VCM, y se dividirán en microcíticas normocíticas o macrocíticas, tratándose de ejemplos, la ferropénica, hemolíticas, y la megaloblástica, respectivamente. Ha de tenerse en cuenta las pseudoanemias, por embarazo, insuficiencia renal crónica, hipoalbuminemia, etc.

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ANEMIA HEMOLÍTICA

La anemia hemolítica, más concretamente se define según el significado de hemólisis: se trata de la destrucción de los eritrocitos, reduciendo de esta manera la vida media del hematíe a menos de 120 días. El síndrome hemolítico tiene un cuadro clínico bastante variado, entre los síntomas que se pueden destacar esta: síndrome anémico, ictericia de origen no hepatobiliar, esplenomegalia dependiente del tipo de anemia hemolítica, crisis megaloblástica motivada por el consumo excesivo de folato en la eritropoyesis compensadora, etc. La presencia de hemolisis se basa en los datos del Laboratorio clínico, por lo que será muy importante dentro de esta patología para un correcto diagnóstico. Entre estos datos se encuentra: hemoglobinemia, que confirma el síndrome anémico, reticulocitos en frotis, que demuestra la eritropoyesis compensatoria, y es el único motivo por el que el VCM puede elevarse moderadamente; LDH y Bilirrubina indirecta aumentadas motivadas por la hemólisis, haptoglobina libre disminuida debido a la alta cantidad de hemoglobina libre que es captada por esta para ser eliminada, hemoglobinuria por la saturación de haptoglobina que hace que la hemoglobina sea excretada directamente en orina, hemosidenuria, presente en células de descamación del túbulo renal que demuestra la hemoglobinuria, y por último, hiperferritinemia, menos común, por la acumulación de hierro debida a eritropoyesis ineficaz, que puede verse agravada por continuas transfusiones.

Existen varios tipos anemias hemolíticas. Se suelen clasificar por la etiología: así bien pueden dividirse en hereditarias o congénitas, que como su nombre indican son aquellas basadas en defectos genéticos, y en adquiridas, debidas a un daño extrínseco al hematíe. Las hereditarias a su vez se subdividen en 3 grupos:

El primero las hemoglobinopatías, debidas a anomalías en las cadenas de globina, denominadas por ello estructurales, en las que varía por ello la solubilidad y estabilidad de la hemoglobina, un ejemplo es la anemia falciforme o drepanocitosis, con presencia de Hb S. Dentro de las hemoglobinopatías también se encuentras las talasemias que no trata las anomalías cualitativas sino cuantitativas de la síntesis de globina, lo que genera microcitosis con poliglobulia sin evidencias de ferropenia.

Por otro lado se encuentra las eritroenzimopatías, debidas a déficit de G6PDH o PK, entre las más importantes, enzimas esenciales en la glucolisis. Algunos síndromes representativos por déficit de G6PDH, son la anemia hemolítica por agentes tóxicos (favismo) o anemia hemolítica crónica no esferocítica. Por otro lado, el déficit de PK sin embargo altera la síntesis de ATP, modificando la capacidad de mantener agua y potasio por parte del hematíe, lo que conlleva a la hemólisis.

Y el último subgrupo, son las membranopatías, motivadas por déficit de anquirina o espectrina, proteínas que formaban el esqueleto interior del hematíe antes mencionado, lo que confiere a este una forma distinta, como por ejemplo de esferocitos, observables al microscopio, aumentado de esta manera su fragilidad. Este trastorno se denomina esferocitosis hereditaria.

En cuanto a las adquiridas, podemos subdividirlas en inmunes y no inmunes:

Dentro de las no inmunes pueden observarse de manera secundaria a distintas patología como parasitismo, toxinas hemolizantes, trastornos nutricionales, etc. Entre las más importantes se encuentran, el hiperesplenismo y hepatopatías, donde el bazo aumentado de tamaño destruye hematíes sanos, y las microangiopáticas, en la que defectos valvulares o de grandes vasos producen hemólisis intravascular, apareciendo así coagulación intravascular diseminada púrpura trombótica trombocitopénica o síndrome hemolítico urémico.

En el caso de las inmunes podemos dividirlas en: aloinmunes, producidas por anticuerpos regulares e irregulares, como el sistema ABO y Rh, que provocan en transfusiones o embarazos hemólisis intra y extravascular. En las inducidas por fármacos, en el que existen 3 mecanismos: anticuerpos independientes del fármaco, dependientes de fármacos y por la formación de un complejo inmune o neoantígeno. El caso de la hemoglobinuria paroxistica nocturna, es una enfermedad rara en el que el complemento sufre una activación descontrolada generado hemólisis intravascular crónica potencialmente mortal. El último subtipo de las inmunes es autoinmune.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

La anemias hemolítica autoinmune, es un trastorno en el cual, la presencia de ciertos antígenos en la membrana de los eritrocitos va a generar una respuesta inmune contra dichos eritrocitos. Afecta de 1-3 habitantes por cada 100.000, y se presenta tanto de forma primaria como secundaria a trastornos linfoproliferativos, infección u otras enfermedades autoinmunes. Se divide en dos tipos principalmente, el más frecuente es el debido a autoanticuerpos calientes tipo igG, en el cual la hemolisis es extravascular medida por macrófago hepáticos o del bazo y normalmente esta mediado por el complemento. Esta clase está asociada a procesos linfoproliferativos. El segundo tipo es debido a autoanticuerpos tipo igM, también denominados crioaglutininas, las cuales son capaces fijar el complemento a los hematíes, lo que ocurre habitualmente durante la circulación en las extremidades, de manera que al llegar a flujos viscerales las crioaglutininas se liberará dejando fijado el complemento lo que motiva su fagocitosis o destrucción. Este tipo se caracteriza por la acrocianosis y suele estar asociada a infecciones previas tanto bacterianas (Chlamydia, Mycoplasma pneumonea, etc) como víricas (VIH, Hepatitis C, etc). Existen dos casos menos frecuentes como son: el “Síndrome de Evans” y el debido a autoanticuerpos tipo igA.

Por lo tanto, para realizar el diagnóstico diferencial de cada patología de anemia hemolítica autoinmune puede seguirse el algoritmo3, en el cual el primer paso es demostrar el síndrome anémico, a continuación la hemólisis, tanto con frotis como con bioquímica en suero, y posteriormente realizar un examen directo de antiglobina, el conocido como test de Coombs directo, basado en la mezcla de suero del paciente con el denominado reactivo de Coombs , que posee anticuerpos inmunizados para igG, y/o complemento, causando el aglutinamiento de los hematíes, en caso de ser positivo. Dependiendo de si esta pruebas es negativa o positiva, se actuará de una forma u otra; en el caso de ser positiva se intentará identificar el tipo de AHAI si es positivo a IgG+C3 o solo a C3, siendo de anticuerpos calientes o fríos respectivamente, y por último asociarlo infecciones o síndromes linfoproliferativos. En caso de ser negativo pensar en realizar Coombs monoespecifico para IgA y/o realizar citometría de flujo o Elisa que nos den más información.

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TRATAMIENTO

Por último, el tratamiento que se realiza para esta patología es el siguiente: en primer lugar, se acude en primera línea a los corticoesteroides, por lo general prednisona, tratamiento habitual en situaciones con anticuerpos calientes. La segunda línea si no hay remisión tras una dosis de mantenimiento, se puede decidir a la esplenectomía, aunque se ha demostrado que rituximab genera una tasa más alta de respuesta. Algunos casos de persistencia tras esplenectomía requieren una baja dosis de corticoesteroides posterior. También existen variables terapéuticas de rituximab con danazol, ciclosporina o azatioprina, asociados como segunda línea a casos con cierta respuesta a prednisona.

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