Generalidades del fósforo
El fosfato es el anión intracelular más importante del organismo humano, encontrándose en un adulto normal entre 10 - 13 g de fósforo por kg de peso. El 85% se encuentra en forma de fósforo inorgánico en el esqueleto interviniendo en la mineralización ósea y el restante principalmente en el músculo. El fósforo orgánico forma parte de los fosfolípidos, además de poseer un papel estructural como componente de nucleoproteínas, ácidos nucleicos, rutas metabólicas, glucólisis y fosforilación oxidativa. También tiene una importante función en la producción de energía, como segundo mensajero (cAMP), como soporte del DNA y RNA, como constituyente de la síntesis de la vitamina D y como cofactor de la gliceraldehido 3P deshidrogenasa (síntesis de ATP y 2,3-DPG).
El fósforo circula en sangre, como en el caso del calcio, en tres formas diferentes: ionizado, unido a proteínas y formando complejos. La fracción unida a proteínas es pequeña (10%), aproximadamente el 35% se encuentra en forma de complejos con sodio, calcio y magnesio, por lo que el 90% del fósforo inorgánico en suero es ultrafiltrable. En los fluidos biológicos se puede encontrar el fosfato bivalente y el monovalente, siendo el pK de este par buffer 6.8. A pH normal del plasma, el 80% se encuentra en forma bivalente.
Metabolismo del fósforo
El adulto normal ingiere aproximadamente 800 - 1.600 mg de fósforo por día. De la cantidad ingerida, un tercio es eliminado en la materia fecal y los 2/3 restantes por el riñón. Entre el 50 - 65% de fósforo de la dieta es mayormente absorbido por el yeyuno por difusión pasiva pero también hay un transporte activo estimulado por la vitamina D. Esta absorción puede quedar bloqueada por el hidróxido de aluminio.
El nivel del fósforo sérico es mantenido dentro de un rango estrecho a través de un complejo interjuego entre la absorción intestinal, el intercambio con los depósitos intracelulares y óseos, y la reabsorción tubular renal. El órgano principal que regula la homeostasis del fósforo es el riñón.
Aproximadamente 6 - 7 g/día de fósforo son filtrados por el riñón. Más del 80% de la carga filtrada es reabsorbida en el túbulo proximal a través del transportador de sodio-fosfato tipo 2 y una pequeña cantidad en el distal. Esta reabsorción va a estar fuertemente regulada por la PTH. La forma más conveniente de evaluar el transporte renal de fosfato es calculando la reabsorción tubular máxima de fosfato en relación con la filtración glomerular. En el adulto varía entre 2.5 - 4.2 mg/dL.
La capacidad de reabsorción de fósforo por el túbulo renal es saturable y por ello, cuando se alcanza la máxima capacidad de transporte, todo el exceso de fósforo filtrado es excretado en la orina. Este punto se define como el transporte máximo de fosfatos (TmP) y es uno de los mecanismos por los que el riñón consigue una regulación del fósforo sérico. Cuando la concentración sérica del fósforo está por debajo del TmP casi todo el fósforo es reabsorbido y se excreta poco por la orina: por el contrario, cuando el fósforo sérico aumenta por encima del TmP, éste escapa de la reabsorción tubular y es excretado por la orina en su mayoría.
Por tanto, la regulación a corto plazo de las cifras del fósforo se alcanza mediante el flujo transcelular entre los compartimentos intracelular y extracelular, dependiente de la ingesta de carbohidratos y lípidos, y de las modificaciones en el equilibrio ácido-base. La regulación a largo plazo depende del riñón.
Intervalo terapéutico fósforo
La concentración de fósforo sérico está menos estrechamente regulada que la del calcio, y sufre importantes variaciones con la edad, dieta, pH y por la acción de diferentes hormonas. Las concentraciones plasmáticas de fósforo en adultos varían entre 2.8 - 4.5 mg/dL mientras que en los niños los niveles séricos son más altos, 4.0 - 7.1 mg/dL. En la orina de 24 h el rango de referencia en adulto es de 400 - 1.300 mg/día.
Regulación del fósforo
Hormonalmente el fósforo está regulado principalmente por la vitamina D, la PTH y la calcitonina.
Vitamina D: produce un aumento de las concentraciones tanto de fosfato como de calcio a nivel plasmático debido a un aumento de la absorción intestinal de éstos como a un aumento de la reabsorción a nivel renal del Ca.
PTH: induce fosfaturia debido a una internalización de los receptores Na-Pi2 encargados de la reabsorción de éste a nivel renal. Además, favorece la actividad de los osteoclastos.
Calcitonina: favorece la eliminación de calcio y fosfato a nivel renal, disminuyendo las concentraciones sanguíneas de estos. Esto también lo consigue disminuyendo la resorción ósea.
El eje PTH / vitamina D no explica en forma completa la complejidad de la homeostasis del fosfato, por lo que debe haber otros reguladores que pueden actuar de forma conjunta o independiente al metabolismo del calcio como FGF-23 y TIO.
Determinación del fosfato
Anteriormente, el fósforo inorgánico era determinado preferentemente a partir de la formación de fosfomolibdato de amonio con posterior reducción a azul de molibdeno. Este método tenía el inconveniente de que la estabilidad de los reactivos solía ser problemática. Por ello, el método que se utiliza en la actualidad se basa en la reacción del fosfato con molibdato de amonio para formar fosfomolibdato de amonio sin reducción.
La determinación del fosfato en suero puede verse influenciada por la hemólisis (IH > 300 resultados sobrevalorados; IH > 600 no analizable), por la ictericia y por la lipemia. Además, formulaciones farmacéuticas que contengan formas liposomas (p.ej. AmBisome) pueden provocar valores elevados de fosfato al producirse la hidrólisis de los fosfolípidos que forman la bicapa del liposoma por el pH ácido de la prueba.
Hiperfosfatemias
Se determina hiperfosfatemia aquella situación en la que las concentraciones de fosfato superen los 4.5 mg/dL en adultos.
Esto se puede originar en insuficiencia renal aguda y crónica (comienza a aumentar cuando el FG < 60 mL/min), hipoparatiroidismo, acromegalia, rabdomiolisis y quimioterapia. Además, en situaciones por aumento en el aporte de fosfato, disminución de la excreción, aumento en el umbral renal de P o aumento del turnover interno por lisis celular masiva.
Las manifestaciones clínicas son tetania (debido a la hipocalcemia producida) y calcificaciones extraesqueléticas (por depósitos de fosfato de calcio en órganos y tejidos).
El tratamiento consiste en bloquear la absorción intestinal de fosfatos con hidróxido de aluminio y la administración de calcio. En pacientes con IRC terminal e hiperfosfatemia severa intratable, la paratiroidectomía puede estar indicada para reducir los efectos liberadores de P de la paratohormona a nivel ósea.
Síndrome del hueso hambriento
Entidad que se caracteriza por hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia secundaria a una excesiva remineralización ósea y puede aparecer entre el primer y sexto día tras una paratiroidectomía.
Los niveles de PTH caen, la resorción ósea inducida por ésta cesa, la actividad osteoblástica continúa incrementando la captación ósea de calcio, fosfato y magnesio. A veces es necesario la administración preoperatoria de bifosfonatos para prevenirlo.
Hipofosfatemias
Se determina hipofosfatemia cuando la concentración de fosfato cae por debajo de 2.5 mg/dL. No son muy comunes y no necesariamente indica una depleción de fósforo.
Mecanismos básicos que causan hipofosfatemia o depleción de fosfatos son la disminución de la absorción intestinal, existencia de flujo hacia sitios no extracelulares (glucolisis) o pérdida renal de Pi o por diálisis. Importante la hipofosfatemia producida en la cetoacidosis diabética y en pacientes alcohólicos hospitalizados.
Hipofosfatemia moderada implica niveles séricos de P de 1.0 - 2.5 mg/dL. Se suelen encontrar en raquitismos y osteomalacias con niveles de calcio normal, por lo que no se acompañan de hiperparatiroidismo secundario. Otras causas de niveles bajos de fósforo son los hiperparatiroidismos, la hipomagnesemia, la alcalosis respiratoria aguda y la hemodiálisis. Se encuentra en el 2-3% de pacientes ingresados a causa de medicaciones y complicaciones de la enfermedad.
En las hipofosfatemias intensas o graves (< 1.0 mg/dL) se encuentran alteraciones hematológicas, musculares, hepáticas, cardiacas, respiratorias y del SNC que varían desde la fatiga e irritabilidad, hasta encefalopatía y coma.
El tratamiento es la solución intravenosa rica en fosfatos para mantener niveles 2,0 – 3,0 mg/dL. Las contraindicaciones para el empleo de sales de fósforo son la hipocalcemia de cualquier origen, la hiperfosfatemia, la oliguria y la presencia de grandes áreas de necrosis tisular.
Síndrome de realimentación
Ocurre como consecuencia de la reintroducción de la nutrición (oral, enteral o parenteral) en pacientes malnutridos. Los pacientes presentan trastornos en el balance de fluidos, anomalías electrolíticas (hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia), alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y déficits vitamínicos. Esto conduce a complicaciones neurológicas, respiratorias, cardíacas, neuromusculares y hematológicas.
